お名前 (必須）

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事故発生日(必須）
　

事故当時の被害者の年齢(必須）
　

交通事故の内容（必須）

傷害の部位、程度（死亡の場合はその旨）（必須）

入院と通院の期間

主な治療内容

治療終了日（又は治療終了見込時期。不明な場合はその旨。死亡の場合死亡年月日）（必須）

後遺障害認定等級認定の有無・程度（何級か）(必須）
　

加害者側の任意保険加入の有無(必須）
　 任意保険加入 任意保険非加入

弁護士費用特約加入の有無(必須）
　 弁護士費用特約あり 弁護士費用特約なし

希望する解決方法(必須）
　 交渉 訴訟 交渉が望ましいが、訴訟もやむをえない その他

特に相談したい内容